Guide d’application des standards de pratique

Surveillance de la thérapie médicamenteuse

Ajax Load

Consigner les renseignements au dossier

Le dossier du patient représente l’outil de travail et de suivi commun de tous les professionnels de la santé.

La consignation au dossier est essentielle, car elle :

  • permet la continuité des soins dans un même milieu, entre les milieux et entre les professionnels de l’équipe;

  • permet la traçabilité de la surveillance de la thérapie médicamenteuse;

  • atteste des services rendus;

  • constitue un élément de protection juridique.

Lorsque le pharmacien exerce au sein d’une équipe de professionnels qui partage ou utilise le même dossier pour un patient, il y consigne tous les renseignements essentiels, les interventions effectuées ainsi que les notes de suivi.

S’il utilise un module ou logiciel distinct pour la gestion des ordonnances, il s’assure d’y inscrire les renseignements ou verser les documents nécessaires afin de permettre à l’équipe de pharmaciens d’y avoir accès.

Les éléments de la consignation ont été regroupés au sein de cette étape de la surveillance de la thérapie, mais dans votre quotidien, il est logique d’effectuer la consignation après chacune des étapes.

Pratique attendue

Quels sont les renseignements à consigner au dossier du patient?

Considérant que tout ce qui n’est pas écrit dans le dossier du patient n’est pas considéré comme avoir été dit ou fait :

  • Tirez parti de toutes les occasions pour laisser une note dans le dossier du patient, puisque tous les renseignements peuvent potentiellement influencer l’évaluation de la thérapie médicamenteuse du patient.

  • Assurez-vous de consigner ces renseignements au bon endroit dans le dossier, notamment :

    • pour permettre au logiciel d’aide à la décision de les intégrer à son analyse;

    • pour que les éléments consignés puissent être vus et facilement consultés par tous les membres de l’équipe.

Liste – Renseignements à consigner au dossier (pdf)

Comment effectuer la consignation pour favoriser la continuité des soins?

  • Prévoyez du temps pour consigner les renseignements dans un délai raisonnable, par exemple en fin de journée avant de quitter.

  • Respectez une structure de rédaction pour faciliter la compréhension par tous les membres de l’équipe de soins.

  • Assurez-vous que la note laissée au dossier reflète votre pensée tout en étant claire et concise.

Lorsque des renseignements ne peuvent être inscrits dans un champ précis de votre logiciel, ou pour faciliter l’accès à un document, n’hésitez pas à utiliser votre numériseur pour annexer des documents au dossier de votre patient (ex. : un formulaire complété par un patient, des calculs faits à la main, un consentement, etc.).

Démarche – Principes facilitant la rédaction de notes au dossier du patient (pdf)

Tous les outils et documents

Démarches

Principes facilitant la rédaction de notes au dossier du patient

Listes

Renseignements à consigner au dossier

Situations ou facteurs déclencheurs dans le cadre de la surveillance de la thérapie médicamenteuse du patient

Les éléments présentés dans les différents documents sont non limitatifs et ont pour but de permettre le développement d’une démarche structurée et systématique de surveillance globale de la thérapie médicamenteuse. Vous devrez faire preuve de jugement afin d’adapter les éléments abordés dans ce guide aux différentes situations rencontrées en pratique.