Surveillance de la thérapie médicamenteuse - Consigner les renseignements au dossier
La clé demeurera toujours la documentation au dossier. Si chaque intervention est documentée au dossier-patient et qu'un plan de match* sommaire est planifié en partenariat avec votre patient et consigné à son dossier, le prochain intervenant aura une idée claire de ce qui a été fait et pourra poursuivre avec les interventions pertinentes :
- La prochaine personne qui consultera le dossier comprendra-t-elle mon message?
- Éviter les mots « efficacité », « sécurité », « observance » sans qualificatif/descriptif.
- Être précis, concis et favoriser une méthode/structure commune dans l'équipe.
* Plan de match : On en est où? On s'en va où? Est-ce que les cibles visées sont atteintes ou est-ce que le patient est en période d'ajustement pour son problème de santé?
La consignation au dossier est essentielle, car elle :
- Permet la continuité des soins dans un même milieu, entre les milieux et entre les professionnels de l’équipe;
- Permet à votre personnel technique de vous supporter dans votre plan de match, par exemple, en recherchant les informations nécessaires à votre suivi;
- Permet la traçabilité de la surveillance de la thérapie médicamenteuse;
- Atteste des services rendus;
- Constitue un élément de protection juridique.
Lorsque le pharmacien exerce au sein d’une équipe de professionnels qui partage ou utilise le même dossier pour un patient, il y consigne tous les renseignements essentiels, les interventions effectuées ainsi que les notes de suivi.
S’il utilise un module ou logiciel distinct pour la gestion des ordonnances, il s’assure d’y inscrire les renseignements ou verser les documents nécessaires afin de permettre à l’équipe de pharmaciens d’y avoir accès.
Les éléments de la consignation ont été regroupés au sein de cette étape de la surveillance de la thérapie, mais dans votre quotidien, il est logique d’effectuer la consignation après chacune des étapes.
Pratique attendue
Quels sont les renseignements à consigner au dossier du patient?
Consignez les renseignements qui vous ont permis de déterminer une intervention ou d'effectuer un suivi auprès de votre patient et qui vous seront utiles pour la suite de la mise en place de votre plan de match.
Comment effectuer la consignation?
- Consignez au fur et à mesure. Au besoin, utilisez des gabarits pour faciliter l'écriture de la note.
- Plus le temps est long entre votre action et votre consignation, plus la note risque d'être incomplète.
- Respectez une structure de rédaction pour faciliter la compréhension par tous les membres de l’équipe de soins.
- Soyez clair et concis tout en vous assurant que la note reflète votre pensée.
- Assurez-vous de consigner ces renseignements au bon endroit dans le dossier :
- pour permettre au logiciel d'aide à la décision de les intégrer à son analyse;
- pour que les éléments consignés puissent être vus et facilement consultés par tous les membres de l'équipe.
Lorsque des renseignements ne peuvent être inscrits dans un champ précis de votre logiciel, ou pour faciliter l’accès à un document, n’hésitez pas à utiliser votre numériseur pour annexer des documents au dossier de votre patient (ex. : un formulaire complété par un patient, des calculs faits à la main, un consentement, etc.).
Démarche – Principes facilitant la rédaction de notes au dossier du patient (pdf)
Les éléments présentés dans les différents documents sont non limitatifs et ont pour but de permettre le développement de soins et services pharmaceutiques de qualité, sécuritaires et optimaux. Vous devrez faire preuve de jugement afin d’adapter les éléments abordés dans ce guide aux différentes situations rencontrées en pratique.